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主に運転する方の生年月日
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主に運転する方の免許証の色
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主に運転する方の次回免許更新年月
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運転される方の範囲
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主に運転する方の同居の親族のうち、最も若い方の生年月日
必須
お車の使用目的
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年間を通じて平均月15日以上仕事(通勤を除く)に使用する場合…業務使用
年間を通じて平均月15日以上、運転者本人が自らの通勤・通学に使用する場合…通勤・通学使用
上記のいずれにも該当しない場合…日常・レジャー使用

現在のご契約の自動車保険のノンフリート等級
任意
等級
現在のご契約の自動車保険の事故有係数適用期間
任意

今回、新たに自動車保険に加入される場合は『0年』をお選びください。

直近1年間での事故
任意

自動車保険による保険金支払いのあった事故(未払い及び未請求事故を含みます)

直近13ヶ月以内で以内で自動車保険契約の有無
任意
現在の保険期間で保険料支払い漏れの有無
任意
ご家庭内お車保有台数
任意
その他ご質問・ご要望など
任意